辨证论治作为中医学的基本特征和优势之一，从产生至今已有二千多年的历史。早在《内经》中就有“谨守病机，各司其属”和“谨察病机，勿失气宜”之说，张仲景《伤寒论》中亦指出：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，均为辨证论治奠定了基础。其基本概念为：以中医整体衡动观的象思维为指导思想；以“司外揣内”的逻辑思维方法为原理；以四诊所收集的症状以及现代医学的检验结果为依据，运用中医理论进行分析归纳，找出疾病的病位和病性，制定出治则方法的全过程，称为辨证论治。其辨证方法主要包括八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辩证、六经辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。其中以八纲辨证为基础，以脏腑辨证为核心。今将笔者数十年的临床体会，依据传统中医理论，结合现代研究成果，将脏腑辨证中的定位辩证思路和方法试探如下：
一、以脏腑解剖部位（微观）定位
中国人很早就认识到脏腑是一个实体，是客观存在的。早在《黄帝内经》就提出“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之”（《灵枢·经水》）。而关于人体脏腑的度量，与现代解剖结果基本一致，包括古人对心、肝、肺等的描述基本上都有一个形态学的依据。例如《灵枢·胃肠篇》中记载的食道长度与下消化道长度的比值是1:36，与现代医学的1:37是非常接近的。这说明《灵枢》中的胃肠的数据是经过实测的，而且是准确的。更可贵的是，四十二难详细记载了脏腑的长短，容量与重量。其对五脏解剖形态学和功能的记述是：“肝重四斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶，主藏魂。心重十二两，中有七孔三毛，盛精之三合，主藏神。脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。肺重三斤三两，六叶两耳，凡八叶，主藏魄。肾有两枚，重一斤一两，主藏志。”可见，古人在对动物和人体内部的器官通过解剖有了结构部位的认识，并建立起了人体内脏形态学概念，将这种概念命名为心、肝、脾、肺、肾、胃、大小肠、膀胱、女子胞等，可以设想，如果没有古人的解剖知识，很难想象有现在的五脏六腑的名称 （1）。目前，中医借鉴西医解剖学的知识，对五脏的具体部位描述的更具体，如心居于胸腔，隔膜之上，位于左侧；肝位于上腹部，横膈以下，右胁之内；脾位于中焦，在膈之下；肺位于胸腔，左右各一，右肺分上、中、下三叶，左肺分上、下两叶；肾位于腰部，脊柱两旁，左右各一。故一旦出现左上胸部闷痛不适症状，从解剖学的角度就可定位在心。同样如右上腹横膈之下，出现胁腹痛，就可定位在肝；左上腹横膈之下出现疼痛，就可定位为脾；两胸或一侧出现胀满或胀痛，就可定位为肺；腰部脊柱两侧出现不适，就可定位为肾。但由于目前中医脏象学说的内涵已从解剖的意义上脱胎出来，故以解剖辨证定位只能是一种辅助和参考。
二、以脏腑的生理病理特点（宏观）定位
应用五脏的生理病理特征，现称宏观辨证进行定位，是中医定位诊断的核心，因为中医脏象学自形成至今已不是原始的单纯解剖意义上的概念，中医重视的人与天地相参，人与万物的相互关系。不用说脏腑器官的结构，就是再精细的解剖，到了细胞、分子、原子阶段，仍不能看出人与天地万物的联系，四季寒热温凉气候对人体的影响，人与万物声色气味的关系，社会生活喜怒哀乐的精神活动对人体有哪些影响，这些重要因素，没有一个是通过脏腑解剖说清楚的。因此，古人走了另外一条道路：依靠藏象来说明这一切。
脏腑气机的升降出入特征是通过脏腑的生理活动所体现的。升降运动是脏腑的生理特性，也是脏腑功能的体现，升降失常是疾病发生的基本病机（2）。如《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”可见，气的升降出入须协调平衡，才能维持人体正常的生理活动。《素问·禁刺论》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”此处所言，即从气机输布运行论五脏功能特点。气机输布运行是五脏功能的重要特征，肝气从左生升，肺气从右肃降，相反相成；心属火性炎散其气布于表，肾属水性内沉其气治于里；脾主运化如信使之运行不息，胃主受纳如市之百物汇聚。如《素问·至真要大论》病机十九条中的五脏病机“诸风掉眩皆属于肝”，“诸湿肿满皆属于脾”，“诸气膹郁皆属于肺”，“诸痛疮疡皆属于心”，“诸寒收引皆属于肾”。均明确指出了五脏的生理病理表现与五脏定位的关系。五脏精气神三层次之说，与气化、四时、神志、五脏之说，纵横交错，构成了五脏概念的整个内涵（3）。与解剖之五脏有了根本的区别。
（一）从五脏生理功能特点定位
1、心 心主神明，主血脉，《素问·五脏生成论》：“诸血者皆属于心。”《素问·灵兰秘典论》：“心者君主之官，神明出焉。” 若患者出现精神不振、失眠多梦、健忘、思维迟钝，或心烦、失眠，或狂燥谵语，意识不清，可辨证定位在心，由心失所养或心火亢盛所致。
2、肝 肝主疏泄，《素问·灵兰秘典论》：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”主藏血，《素问·五脏生成论》：“故人卧，血归于肝。”若患者出现烦躁易怒、咯血，或妇人月经过多、崩漏不止等，即可辨证定位在肝，由肝失疏泄太过，肝不摄血所致。
3、脾 脾主运化，《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精 ,上归于肺 ,通调水道 ,下输膀胱。水精四布 ,五经并行 ,合于四时五脏阴阳 ,揆度以为常也”。主统血，《难经·四十二难》：“脾裹血，温五脏。”主四肢，《素问·痿论》：“脾主身之肌肉。”若患者出现腹胀、便溏、食欲不振，以至倦怠、消瘦等病变，或便血、尿血、崩漏等，即可辨证定位在脾，由脾不运化、脾不统血所致。
4、肺 肺主气，司呼吸，《素问·五脏生成论》：“诸气者，皆属于肺”；主宣发和肃降，《素问·至真要大论》“诸气膹郁皆属于肺”；通调水道，《素问·经脉别论》“…通调水道 ,下输膀胱。水精四布 ,五经并行”；主治节，而朝百脉，《素问·经脉别论》“…经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”若患者出现咳嗽、憋喘、气短等症状，即可辨证定位在肺，由肺气上逆，肺失肃降所致。
5、肾 肾藏精，主生长发育及生殖，《素问·六节藏象篇》“肾者主蜇，封藏之本，精之处也”，《素问·上古天真论》“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，主水。《素问·道调论》“肾者水脏，主津液”。主纳气，《类证治裁》“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气。”若患者出现发育迟缓或水肿、尿少等症状，即可辨证定位在肾,由肾虚，肾不纳气所致。
（二）五脏与形体官窍的联系进行定位，即以在志、在液、在体、在窍定位
1、心在志为喜，《素问·天元纪大论》“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、恐、惊”；在液为汗，有“汗为心之液”之说，“汗、液、血同源”，“血汗同源”；在体合脉，其华在面，《素问·五脏生成篇》“心之合脉也，其荣色也”；在窍为舌，《素问·阴阳应象大论》“心主舌，心在窍为舌”。若患者出现面色恍白、汗出或口舌生疮等，即可辨证定位在心。
2、肝在志为怒，《素问·脏气法时论》“肝病者，两胁下痛，令人善怒”；在液为泪，《素问·宣明五气论》“肝为泪”；在体为筋，其华在爪，《素问·痿论》“肝主全身之筋膜”；在窍为目，《素问·五脏生成论》“肝受血能视”。若患者出现胁痛、双目干涩、四肢屈伸不利等，即可辨证定位在肝。
3、脾在志为思，有“思出于心，而脾应之”之说；在液为涎，《素问·宣明五气论》“脾为涎”；在体合肌肉，《素问·痿论》“脾主身之肌肉”；在窍为口，其华在唇，《灵枢·脉度》“脾气通于口…”若患者出现善思虑、口中流涎、消瘦、口唇皲裂等，即可辨证定位在脾。
4、肺在志为忧，《素问·阴阳应象大论》“在脏为肺，在志为忧”；在液为涕，《素问·宣明五气论》“五脏化液，肺为涕”；在体合皮，其华在毛，《素问·五脏生成篇》“肺之合皮也，其荣毛也”；在窍为鼻，《灵枢·脉度》“肺通气于鼻”。若患者出现鼻塞、咳嗽、流涕、皮肤粗糙等，即可辨证定位在肺。
5、肾在志为恐，《素问·举痛论》“恐为气下，惊则气乱”；在液为唾，《杂病源流犀烛·诸汗源流》“唾为肾液”；在体为骨，其华在发，《素问·四时刺道从论》“肾主身之骨髓”；在窍为耳及二阴，《灵枢·脉度》“肾气通于耳”。若患者出现耳鸣、耳聋、腰酸、腰痛、尿频等症状，即可辨证定位在肾。
三、以现代科学仪器设备检查和实验室检查结果定位
中医根源于朴素的辩证唯物主义哲学思想，其理论基础和实践经验是经过数千年的临床实践探索出来的。在漫长的发展历史中，经过了由实践上升到理论，再有理论指导实践的反复循环过程；在传承创新中始终坚持了吸纳利用科学技术成果，并不断与时俱进，才发展成为了长久不衰的中医科学，被称为当今国粹。现代医技检查手段，是集物理、光学、化学、自然、生物等科学技术的集合形成的检查技术，广泛应用于医学领域。通过现代医技检查技术得出的结果，大大地提高了诊断水平。比如，通过B超检查，能诊察到人体内肝、胆、脾、肾、子宫、输尿管、盆腔等多个脏器的疾病。通过CT、核磁共振检查，能诊察到全身体内各脏器、骨骼、心血管系统、呼吸系统等疾病，没有这些先进技术的优势及作用，很多疑难病症想要明确诊断是比较困难的。西医的发展史只有几百年，发展突飞猛进，不得不承认是其充分吸收利用了现代医技检查技术的结果。唯象理论是对实验现象概括的总结和提炼，但是无法用已有的科学理论体系作出解释，所以钱学森说唯象理论就是知其然不知其所以然。其实，中医就是一种唯象理论，《内经》便是一部唯象理论著作。它已经被几千年的生活实践所证明，但却无法从物理、化学等现代科学角度进行解释。抓住唯象理论，用现代科学语言表达中医精髓，使之中心鲜明，结构完整，有助于实现中医学的现代化。故邹氏强调，“随着唯象中医学事业的发展，要求医生要有中医的思路和技能，……还要掌握西医的微观医学知识（4）。”钱先生认为，为了突破自然哲学医学模式，望、闻、问、切须仪器化，以保证临床获得的人体信息客观化、规范化。诊断手段仪器化是中医现代化必不可缺的一项工作。
笔者认为，中医的辨证论治，除了进一步继承和发展传统的思维理论和方法外，还应该把现代医技设备的诊疗结果和实验检查的数据纳入中医症的范围，洋为中用，使微观与宏观辨证相结合，使中医的辨证施治的理论更完善，所得到的诊断结果更准确，所取得的疗效更满意。这不应该视为西化。如胸部X光平片，或CT，发现肺部的炎症、支气管炎症、肺脓肿、肺纤维化、支气管扩张、肺气肿、肺大泡、肺结核、胸膜炎、胸腔积液、自发性气胸、肺占位病变等情况下，在中医的定位辨证时即可定位于肺；如钡餐或消化道内镜发现各类胃炎、十二指肠炎、食道炎、结肠炎、食道裂孔疝、十二指肠息室、胃下垂、消化道占位等情况下，即可定位在脾或胃；如通过B超和CT或磁共振检查,发现肝部炎症病变、脂肪肝、肝纤维化、肝脓肿、肝囊肿、胆囊炎、胆结石、肝胆占位等病变等，即可定位为肝胆；如通过B超和CT检查发现肾部炎症性病变、肾结石、肾囊肿、前列腺炎、精囊腺炎、前列腺增生、肾及前列腺占位病变，以及骨质增生、骨质疏松、颈腰椎增生、骨性关节炎、股骨头无菌性坏死、骨占位病变、辩证可定位在肾；如B超或心脏造影、心电图等发现心脏炎症、实质性改变、心肌梗塞、心率及节律等心电图的改变等，即可定位在心。在检验结果方面，如发现各种肝炎病毒及抗原阳性，肝功能异常，定位应在肝；如尿蛋白阳性，小肾功异常，肾穿刺病理改变，辨证可定位肾；如心肌酶类的改变，辨证应首先考虑心。血气分析结果的改变，辨证时首先考虑肺；内分泌检验异常，应考虑肾、脾、肝；临床免疫学检验结果异常，中医辨证应考虑肺、脾、肾；血常规及造血系统检验结果异常，首先应考虑脾、肾、肝等等。
当然，将这些检查和检验结果纳入中医证类的范围进行定位辨证，目前还处于尝试阶段。它和中医的传统辨证一样，不可能是绝对的，特别是涉及的问题很多，是一个又大而又复杂的系统工程，希望有更多的中医同道支持、参与，使之进一步完善、规范和发展。
中医脏腑理论的形成是一个长期而复杂的过程，其内容也是一个多层次的复杂体系，其中既有古人对脏腑身形和功能的实际描述，又有借用当时最先进的哲学模型构建而成的四时五脏阴阳虚拟模型；既有脏腑与经络、气血、五体、五官之间关系等人体本身的研究，又有超人体的人天观的论述。又因中医理论是古人在与疾病作斗争的过程中形成的，常是在病中识人，所以一些在表面上是关于生理功能的论述，其本质可能是病理的或药理的，故我们采用多层次、多学科、多角度的研究，将中医的辨证论治的方法和思路确定为先定位，即病变的具体脏腑部位，然后再定性，即证候的辨证分型，以确定治则和方法。并将现代科学医技设备的检查结果和实验室的检验结果，纳入中医症的范围，完善和发展了辨证论治的特色和内涵，其中应以脏腑的生理病理定位概念的核心，而解剖辨证定位只能是参考，现代医学设备和实验室检查结果定位只能是补充。人类已进入21世纪，中医学整体思想中的天、地、人，即自然、社会、生物、心理等都发生了重大变化，无疑给产生于二千多年的中医学带来了极大的挑战，诸如各种X线和核辐射，严重的工业化的大气污染，各类转基因五谷、果蔬、禽类等食品的出现，以及大量化学药品的应用，市场经济使人类的精神生活受到负面影响等，给人类健康造成的严重威胁，这是张仲景、扁鹊、华佗等中医先祖们不可能看到的。故中医学必须与时俱进，在继承的基础上不断创新和完善。
（赵芸 张义明）
参考文献
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王 琦.黄帝内经专题研究【M】.山东科学技术出版社,1985,339
烟建华.医道求真【M】.人民军医出版社,2007,105
邹伟俊.唯象中医学和大临床【J】.山东中医药大学学报,1995,19,（4）:268