心胃相关理论探讨及临床应用

　　中医理论强调人体是一个有机的整体,生命活动是整体机能活的综合产物。脏腑之间有着密切的生理病理联系,一脏有病它脏亦然,相互传变,彼此影响。心胃相关是指从中医角度强调心与胃在生理病理上相互联系、相互影响的关系,特别是心主血脉、主神志的功能与胃主受纳、腐熟、运化水谷、通降等功能之间相互联系、相互影响的关系。

　　长期以来人们认为肝与脾胃同居中焦,肝气郁结易克脾土,而肝气郁结有心烦易怒或精神抑郁等表现,故往往重视肝主疏泄这一功能在脾胃疾病方面的作用, 而忽视了作为五脏六腑之大主的心,特别是心主神志这一功能对脾胃的影响。在临床中发现有些脾胃病病人虽具有心烦易怒或精神抑郁、失眠多梦等肝气郁结的症状,但经疏肝解郁却疗效不佳,而改从心论治,用调心安神和胃之法却起到了良好的效果。同时，对一些神志疾病从调理脾胃入手也收到了较好的疗效。因此，我们从中医的整体观出发并结合现代医学的研究成果，充分认识心与胃之间的相互关系,对发展中医情志病学及脾胃病学具有非常重要的意义。

　　1 古代及现代有关心胃相关理论的论述及存在不足

　　1.1 古代及现代有关情志心理因素与脾胃病的论述

　　《内经》对情志刺激损伤机体,导致的脾胃疾病早有论述。《素问·举痛论》曰:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄,故气上矣”、“思则……气结矣”、“愁忧者,气闭塞而不行。”忧思可以直接损伤脾胃,导致脾胃气机郁滞不畅。肝主疏泄,调畅气机,又主情志,情志失调,使肝脏疏泄失常,横犯脾土,影响气机升降,最终致脾胃气机不畅,不通则痛,导致胃脘痛发生。

　　历代医家对情志因素导致的脾胃病亦有详细论述。如元代医家·危亦林在《世医得效方》中曰:“忧气、喜气、惊气、怒气”,皆可致“心腹刺痛,不能饮食。”虞抟《医学正传·胃脘痛》曰:“胃脘当心而痛,……未有不由痰涎食积郁于中,七情九气触于内之所致焉。”叶天士《临证指南医案·胃脘痛》把怒、忧、思、悲、恐、惊诸情志刺激作为导致胃脘痛的常见因素。又如《沈氏尊生方·胃痛》云:“胃痛,邪干胃脘病也。惟肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”

　　现代研究证明：情志因素是导致脾胃病发生、发作和加重的重要因素之一。如麻仲学通过胃脘痛流行病学调查,发现情志失调作为发病的潜在因素,常可使机体脏腑气血功能紊乱或功能低下,易与饮食、劳倦、外感等因素共同作用,使胃的分泌、运动功能紊乱,易产生胃脘痛。近年来，中医学关于心理因素在消化性溃疡发生发展中的作用亦受到普遍重视。有学者从中医角度通过临床观察和心理测试两方面研究了消化性溃疡的心身相关性,发现气机紊乱的证候贯穿于治疗前后。消化性溃疡存在着以精神障碍为中心的临床表现,主要病理改变为气滞与气逆并存,同时与其病理产物痰湿、湿热、瘀血并见。朱建华通过临床观察发现脾胃功能对情绪变化的刺激极为敏感,一旦出现过度的情绪变化,即会影响脾胃的功能,如过怒、过忧、过思等均能导致胃脘胀痛,纳差等症状;同时,又认为胃为多气多血之腑,胃以通降为顺,肝升胃降为人体升降之本,如情志不畅,则肝郁失疏,横犯中州,脾不健运,胃失和降,气血不畅,进而引发胃气壅滞,日久则可蕴为热毒,气滞热毒相结于胃而酿生疮疡。陈磐华从祖国医学理论和临床阐述了情志与脾胃的生理、病理上的密切关系,又阐明了与消化性溃疡的发生、发展和复发密切相关。情志失调是很多脾胃病的重要致病因素。

　　1.2 古代及现代有关脾胃因素导致神志疾病的论述

　　《内经》认为人的神志活动不仅由心主宰，而且归属于五脏，即所谓的五神脏理论.其中“脾藏营，营舍意”;而且脾又因其在五神脏中的特殊位置，而于全部神志活动的产生与作用的发挥方面，占有重要地位。如《素问·刺禁论》说:“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”“使”与“市”可引申为通畅之意，即肝心肺肾四神脏之气的升降出入，还要依靠脾升胃降的作用。因而，就五神脏之气化产生、调节神志而言，中焦脾胃亦对全部神志活动起着重要的调节作用。

　　从历代对神志疾病原因分析及其治疗方法，也可看出中焦脾胃气机在神志活动中的地位。如《内经》认为癲狂的主要原因是阳明胃气机闭塞、上逆之过，《素间·厥论》说:“阳明之厥，则癲疾欲走呼，……妄见而妄言。”《素间·病能论》提出用“夺其食”原则治疗“癲狂”病，亦即调畅中焦脾胃气机。又如《内经》不仅有“胃不和，则卧不安”之论,更以调理脾胃的半夏秫米汤治疗失眠,而成为治疗失眠证诸法之宗。《伤寒论》中，论“烦”的病因病机有脾胃气滞、胃不和、阳明里热炽盛、胃中燥屎内结和脾虚不能消谷种种，多与中焦脾胃有关。清·黄元御《四圣心源·精神》将培养脾胃之气作为治疗一切神志病的基本方法,谓:“阴升阳降,权在中气,中气衰败,升降失职,金木废其收藏,木火郁其生长,此精神所以分离而病作也。培养中气,降肺胃以助金水之收藏,升肝脾以益木火之生长,则精秘而神安矣。”

　　王洪图等统计了《名医类案》、《续名医类案》、《二续名医类案》、《全国名中医医案》四部医案中有关精神神志病治疗的用药规律,结果显示:治疗惊悸怔忡、抑郁呆滞、不寐、嗜睡等神志疾病,归脾胃系统的药物显著多于归五脏其他系统的药物。可见,脾胃作为调控神志活动的主要脏腑,对中医临床起着不可忽略的重要作用。

　　总之，古代及现代医家对心胃相关理论进行了论述。因为肝与脾胃同居中焦,肝气郁结易克脾土,而肝气郁结有心烦易怒或精神抑郁等表现,故长期以来人们往往重视肝主疏泄这一功能在脾胃疾病方面的作用, 而忽视了作为五脏六腑之大主的心,特别是心主神志这一功能对脾胃的影响。我在临床中发现有些胃肠病病人虽具有心烦易怒或精神抑郁、失眠多梦等肝气郁结的症状,但经疏肝解郁却疗效不佳,而改从心论治,用调心安神和胃之法却起到了良好的效果。现在我们从中医的整体观出发充分认识心与胃肠特别是心神与胃肠功能之间的相互关系,对发展中医情志病学及胃肠病学具有非常重要的意义。心胃相关是指心与胃肠在病理生理上相互联系、相互影响的关系,特别是心主神志(精神心理因素)的功能与胃肠(消化系统)主受纳、腐熟、运化水谷等功能之间相互联系、相互影响的关系。此处的心强调的是心主神志这一功能,而胃则是脾胃等整个消化系统。

　　2 心胃相关的理论探讨

　　2.1 心胃的经络联系

　　《灵枢·经脉篇》曰:“胃足阳明之脉……其直者,从缺盆下乳内廉……”通过心前区。足阳明之正,上通于心,故《灵枢·经别篇》指出:“足阳明之正,上至髀,属胃,散之脾,上通于心……”从脏腑相关经脉联系上,胃与心有直接的联系。从脉络分属上,《素问·平人气象论》曰:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺。出于左乳下,其动应衣,脉宗气也……”出于左乳下,正是心前区。《直接方》亦说:“心之包络,与胃口相应,往往脾痛连心。”经络是运行气血、联系脏腑和体表及全身各部的通道,因此从心与胃的经络联系来看,心胃之间具有相关性。

　　2.2 心胃在生理上的相关性

　　心属火,胃属土,二者之间存在火土相生的母子关系,生理上相互资生,相辅相成。心主神明,乃精神所舍,人体的各种情志活动,都是心神活动的组成部分,即情志发于心而应于五脏,胃的活动受心神的制约与调控。如《素问·灵兰秘典论》云:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”心在五脏六腑中的主导地位与作用同时也要靠脾胃的运化、受纳功能来滋养。《素问·经脉别论》云:“食气入胃,浊气归心,淫经于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输经于皮毛。”胃为后天之本,化生气血,营养周身;而心生血,要借中焦精微而化赤,脾胃运化正常,则心亦得养。心为一生之主,乃气血也;而气血之由来,胃也。

　　2.3 心胃在病理上的相关性

　　2.3.1 情志、心理因素与脾胃疾病的关系

　　《素问·天元纪大论》曰:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”说明情志活动和脏腑气血密切相关。情志活动的产生必须以五脏精气作为物质基础,情志活动是各脏腑功能活动的一种表现。五脏藏精化气生神,神接受客观事物的刺激而产生各种功能活动,神动于内,情现于外,这便是五脏主五神产生情志活动的全过程。《素问·阴阳应象大论》曰:“肝在志为怒——怒伤肝;心在志为喜——喜伤心;脾在志为思——思伤脾;肺在志为忧——忧伤肺;肾在志为恐——恐伤肾。”不同的情志变化对脏腑有不同的影响;反过来,脏腑气血的变化,也会影响情志的变化。

　　脾在志为思,思即思考、思虑,是人的精神意识思维活动的一种状态。如《灵枢·本神》说:“因志而存变谓之思”。思,虽为脾之志,但与心主神明有关,因为“心为脏腑之主,而总统魂魄,并该意志,故忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志唯心所使也。”(《类经》)。正常的思考问题,对机体的生理活动并无不良的影响,但在思虑过度,所思不遂等情况下,就能影响机体的正常生理活动。其中最主要的是影响气的正常运行,导致气滞和气结,所以《素问·举痛论》说:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。” “久虑伤脾”则体现了心神对脾胃的影响。思虑过度,气结于中,脾不升清,则水谷不能运化,气血生化无源,可出现神疲乏力,头目眩晕,不思饮食,脘腹胀闷,泄泻等症;思虑劳神过度,常损伤心脾,导致心脾气血两虚,出现心悸,失眠,眩晕,健忘,面色萎黄无华,食欲不振,腹胀便溏,神倦乏力等症;思虑过度,气机郁结阻滞,脾的运化无力,胃的受纳腐熟失职,便会出现纳呆、脘胀等症,进而聚湿生痰而生它病。因而，七情内伤，思虑过度，致心神失调,进而影响脾胃功能的正常发挥，这是脾胃病形成的主要病机之一。

　　2.3.2 脾胃与神志病变的关系

　　2.3.2.1 脾胃运化失常导致神志病变

　　《素问·逆调论》云:“胃不和则卧不安。”李东垣在《脾胃论》中亦指出:“夫饮食入胃,阳气上行,津液与气,入于心……今饮食伤胃,劳倦伤脾,脾胃虚,则火邪乘之。”脾胃运化失常,一方面可导致心失所养,进而影响心主神志与血脉的功能;另一方面脾胃运化失常,可导致痰湿、水饮等病理产物留聚扰心,影响心神的功能。

　　2.3.2.2 脾胃气机紊乱导致神志病变

　　2.3.2.2.1 中焦气机通过脾胃经脉气机的升降影响神志:经脉气机的升降特性主要表现在循行上，脾足太阴经从足走胸，胃足阳明经从头走足，恰与中焦脾升胃降相一致。《灵枢·经脉》说:足太阴“其支者，复从胃别上膈，注心中”。脾气上升，脾经亦上行，故经气上升太过与不及均可致心神紊乱。《素间·平人气象论》说:“胃之大络，名曰虚里，贯肠络肺，出于左乳之下。”足阳明之经气下行，胃气亦下降，导心气下达，使其浊气外出，维持心神的安宁。邪犯阳明多致正盛邪实之实热，阻滞经络或胃海，经气下降不畅，影响心神，这正是阳明胃病变易致神志异常的重要原因。《内经》认为卫气的运行与人的宿寐有密切关系，《灵枢·营卫生会》说:“气至阳而起，至阴而止”。指出卫气行于阳经，人即“起”则寤，而入于阴经即“止”则寐。卫气自阳经入于阴经的最后经脉为足阳明和手阳明，而自阴经入于阳经的最后经脉为足太阴，因此，阳明、太阴与睡眠的关系就至为重要。中焦气滞则痰浊停留，造成经气升降不利，或滞于阳明，或留于太阴，因而可见到失眠或嗜睡。这样的病人用调理中焦脾胃气机的方法可以治愈。

　　2.3.2.2.2 中焦气机通过影响五神脏而影响神志:就五神脏而言，心肺在上，在上者宜降;肝肾在下，在下者宜升;中焦脾胃居中，通连上下，有升有降，故为诸脏气机升降之枢纽。五神脏的升降无不以中焦脾胃气机升降配合来完成。既然中焦气机是脏腑气机升降出入的枢纽，而五神脏又为调节人体精神活动的主宰，故中焦气机影响神志就具有特殊意义。心藏神，主喜，在声为笑;肝藏魂，主怒，在声为呼;脾藏意，主思，在声为歌;肺藏魄，主悲优，在声为哭;肾藏志，主恐，在声为呻。当中焦气机异常而影响五神脏时，就可发生与五神脏相应的神志障碍。如中焦气机阻滞致脾病而不藏意，就可见到意念不藏而外露、处处表现自己、喜歌唱等症状;又如《灵枢·大惑论》指出善忘之因是“肠胃实而心肺虚”，就是指中焦气机失常而影响心肺气机，导致心肺之“入”异常，形成心肺虚证，而生健忘。

　　3 临床应用

　　心胃相关理论的提出为中医学治疗心系神志疾病及脾胃消化系疾病提供了新的思路及理论基础,使我们更加重视情志因素的致病作用,进一步研究及阐明心胃相关的生理病理本质对发展中医情志病学及胃肠病学具有非常重要的意义。

　　3.1 脾胃病方面的应用

　　由于心神与脾胃相关,因而对一些脾胃病特别是伴有神志异常症状的脾胃病，可从心与脾胃的关系出发,通过调心安神佐以疏肝、健脾、和胃的方法进行治疗，即主要通过调整人体的神气进而发挥其治疗作用。正如《脾胃论》载“使心无凝滞，或生欢欣，或逢喜事…则慧然如无病矣。盖胃中元气得舒伸故也”。

　　3.1.1 心脾两虚证

　　此证患者多因思虑过度,不仅暗耗心血,导致心神不宁外，且影响脾胃功能,致脾胃运化失职。临床表现为心悸怔忡,失眠多梦,眩晕健忘,神疲乏力, 面色萎黄,食欲不振,腹胀便溏,或见胃痛隐隐,喜温喜按,空腹痛甚,得食痛减,舌质淡嫩,脉细弱。治宜养心安神，佐以健脾益气补血 ,方用归脾汤加减。方中以茯神、酸枣仁、龙眼肉甘平养心安神为主药;人参、黄芪、白术、炙甘草、生姜、大枣甘温补脾益气;当归甘辛温养肝而生心血;远志定志宁心;木香理气醒脾,以防益气补血药滋腻滞气,有碍脾胃运化功能。

　　3.1.2 肝胃郁热，心神不宁证

　　此证患者多因长期情志刺激，导致肝气郁结，心神不宁，日久化火，致肝胃郁热，心神不宁。临床表现为胃脘灼痛，痛势急迫，脘腹胀满，口干苦，心烦，易怒，失眠，泛酸嘈杂，口渴欲饮，舌红苔黄，脉弦或数。治宜疏肝泄火，安神和胃，方选泄肝安神和胃汤〔自拟方〕。方中柴胡疏肝理气;香橼、佛手助柴胡理气，但有理气不伤阴的特点;枳壳、桔梗相伍，一升一降共同调节人体气机的升降，使肝气得舒，胃气得降;白芍有补肝体助肝用之功;黄连、栀子、夏枯草、钩藤清泄心肝之火;合欢皮、珍珠母共入心、肝经，合欢皮善解肝郁，为悦心安神之要药，能使五脏安和，心志欢悦;珍珠母有泄肝、镇心安神之功;浙贝有制酸之功。

　　3.2 神志疾病方面的应用

　　对一些神志疾病也可从心胃相关理论出发，通过调节脾胃的方法进行治疗。

　　3.2.1 脾胃虚弱，心神失养证

　　此证患者多因素体脾胃虚弱或饮食失调，脾胃受损，脾胃为气血生化之源,神赖气血的奉养而精明,脾胃虚弱气血生化亏乏，则不能滋养神明。临床表现除面色萎黄,食欲不振,腹胀便溏,或见胃痛隐隐,喜温喜按,空腹痛甚,得食痛减,舌质淡嫩,脉细弱外，还伴有心悸失眠,神情恍惚,健忘,神疲乏力，癫、痫、痴呆等神志病症。治宜健脾和胃，益气养血，佐养心安神，方选归脾汤或举元煎加减。方中以人参、黄芪、白术、炙甘草、生姜、大枣甘温补脾益气为主药;茯神、酸枣仁、龙眼肉甘平养心安神;当归甘辛温养肝而生心血;远志定志宁心;木香理气醒脾,以防益气补血药滋腻滞气,有碍脾胃运化功能。

　　3.2.2 痰热〔或痰浊〕滞中，脾胃升降失司，扰及心神证

　　此证患者素多痰湿,或饮食不节,恣食高梁厚味,则损伤脾胃，脾胃失于健运,痰浊〔或热〕内生，停滞中焦,痰热扰心，则心烦不寐;痰浊扰心，则健忘嗜卧;中焦失于斡旋,脾胃失于健运, 痰热〔或痰浊〕停滞中焦,脾胃不能升清降浊,蒙闭清阳,神失清灵,则癫、狂、痫、痴呆等病证。临床除心烦不寐，健忘嗜卧，癫、狂、痫、痴呆等心神的表现外，伴有胸闷脘痞，泛恶欲呕，嗳气，头重，目眩，或口苦，苔黄腻或腻，脉滑数或弦滑。治宜清化痰热，调节脾胃升降之机，安神或健脾化痰宁心，方选黄连温胆汤加减或温胆汤加减或涤痰汤加减。方中半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃;黄连、竹茹清心降火化痰;加龙齿、珍珠母镇心安神。