为深入贯彻《中华人民共和国中医药法》，认真落实国家、省、市关于促进中医药传承创新发展的工作部署，充分发挥中医药特色优势，切实做好全国基层中医药工作示范县的创建工作，进一步推动我市中医药事业高质量发展，根据国家中医药管理局《关于印发全国基层中医药工作示范市（县）管理办法和建设标准的通知》，并为了促进我院与基层医疗机构之间加强资源共享、优势互补、业务联动，形成以病人为中心，医疗服务连续化的工作机制,实现“小病在社区，大病进医院；常见病，多发病在基层医院，危急重症在上级医院”的就医新格局，逐步解决人民群众看病难、看病贵问题，根据《滕州市医疗机构双向转诊实施方案》，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习习近平总书记关于中医药工作的重要论述和指示精神,全面落实国家及省市对中医药工作的部署要求，按照市委、市政府工作安排，坚持新形势下卫生与健康工作方针，以人民健康为中心，深入贯彻落实科学发展观，继续深化医疗卫生体制改革，促进我院与基层医疗机构之间资源统筹管理，合理利用，建立健全我院与基层医疗机构之间的双向转诊制度，为城乡居民提供安全、有效、便捷、经济的基本医疗服务，有效缓解群众看病难、看病贵问题。

二、目标任务

（一）建立医疗机构双向转诊制度。根据患者病情需要，建立我院与基层医疗机构之间双向转诊制度，引导患者到基层医疗机构首诊、康复回基层，指导患者合理、及时有效转诊。

（二）加强对基层医疗机构的业务指导和帮扶。我院对基层医疗机构在业务技术、人才培养等方面进行支援和帮扶，根据受援单位的功能和需求，结合《“千名专家下基层，万名主治进乡村（社区）”活动方案》，实行免费技术协作，提供技术指导，特别是中医药适宜技术的指导，定期安排高中级卫技人员到基层开展病例会诊、病案讨论、业务讲座，帮助基层医疗机构提高医疗服务质量、技术水平和管理能力。

三、工作原则

（一）患者自愿原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者及家属的选择权，切实当好患者的参谋，真正使患者享受到双向转诊的方便、快捷、经济、有效。

（二）分级诊治的原则。除按国家法律法规对传染病等特殊疾病转诊救治有特别规定外，一般轻度常见病、多发病、地方病及各种康复期病人在基层机构诊治，危急重症上转至我院诊治。

（三）资源共享的原则。做到检查结果通用，不做不必要的重复检查，降低病人的费用，促进卫生资源共建共享和合理利用，为群众提供优质价廉的医疗服务。

（四）连续服务原则。逐步建立并充分发挥远程诊疗咨询系统、远程会诊系统和双向转诊信息系统的作用，建立起科学、合理、有效、便捷、畅通的上、下级转诊治疗渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务。

（五）科学引导原则。根据我院特色、学科优势和服务定位，科学合理引导患者转诊，提高患者疾病诊治的针对性和有效性。

四、转诊条件

（一）上转条件

基层医疗机构应将下列患者上转我院进行诊疗：

1.各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等）伤情严重或较重者；

2.各种急性中毒（毒物、毒气、毒品等）症状严重或较重者；

3.各种原因致大出血、咯血者；

4.急、慢性疾病，病情较危、重者，或基层医疗机构难以实施有效救治的病例；

5.诊断不明确或常规治疗无效的病例，疑难复杂病例；

6.有手术指征，属卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发[2018]）规定的不能在本医疗机构手术的手术病例；

7.甲乙类传染病及其他需要住院治疗的新发传染病人和丙类传染病人；

8.患恶性肿瘤需要手术、化疗者；

9.疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例；因技术、设备限制或其他原因不能处理的病例。

（二）下转条件

我院将下列患者下转基层医疗机构进行后续治疗、康复或照护：

1.各种危、重症患者经救治后病情稳定或缓解进入疗养康复期的病例；

2.诊断明确，不需特殊治疗的病例；或诊断明确，需要长期治疗的慢性病患者；

3.手术愈合后需要长期康复的病例；

4.各种恶性肿瘤的晚期非手术治疗或临终关怀；

5.老年病人护理和照护；

6.经治疗后病（伤）情稳定，具有出院指征，家属要求继续康复治疗者；

7.一般常见病、多发病病人；

8.自愿要求转回社区后续治疗的症状较轻患者或康复者。

五、转诊程序与要求

基层医疗机构和我院建立相互协作关系，并签订双向转诊协议书（见附件1），明确双方的责任和权利，建立季例会制度，加强信息沟通，及时解决工作中的问题，严格按照规定的范围开展双向转诊工作，双方不得截留病人。“协议”有效期为1-3年，协议到期后如确定继续合作，双方应在协议到期前20日续签下一合作周期的双向转诊协议。

（一）基层医疗机构应按转诊指导原则和转诊条件及时将患者上转医院

1.基层医疗机构医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支；

2.基层医疗机构上转病人时须填写《滕州市基层医疗机构与医院双向转诊上转介绍信》〔见附件2（黄色）〕，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章。上转病人持基层医疗机构填写的双向转诊上转介绍信到对应的医院就诊。

3.危急重症患者上转时，需派专人护送或联系我院上门接送，双方对病情进行交接，基层医疗机构同时提供相关的检查、治疗资料；

4.对我院转回进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作，如有需求可及时联系继续为患者到基层卫生医疗机构进行会诊。

（二）我院对基层医疗机构转诊的患者认真做好接诊工作

1.我院明确社会服务部和一站式服务中心为双向转诊服务的院内、外连续服务机构，设立“5555555”（7个“5”）专线免费服务电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；

2.一站式服务中心对基层医疗机构转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务；

3.对基层医疗机构转来的住院患者除免收挂号费外，实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院治疗的优惠；

4.我院定期派出专家到签定“转诊协议”的基层医疗机构出诊、查房，协助处理疑难病症，免费开展健康教育、保健咨询。采取进修或短期培训的方式，免费为基层医疗机构培训业务骨干；

5.我院要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠待遇编印成册，发至基层医疗机构医生手中，方便基层医疗机构医生转诊。积极为基层医疗机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院有困难的，基层医疗机构可按要求留取标本，送往我院进行检验。

6.我院将康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回基层医疗机构。

下转病人时，要填写《医院与基层医疗机构双向转诊下转介绍信》[见附件3（绿色）]，简要介绍下转患者的病历摘要、转回基层的后续治疗计划与康复方案、联系方式等。并对下转患者的后续治疗与康复进行业务指导及必要查房、巡诊等跟踪服务。下转介绍信须由诊治医生签名、加盖医院公章（或诊断专用章）。下转诊病人持医院填写的双向转诊下转介绍信到对应的基层医疗机构就诊。

7.我院与基层医疗机构之间加强工作沟通和协作，做到信息资源共享，并做好病人隐私保护工作。

六、保障措施

（一）加强组织领导。我院成立市医疗机构双向转诊工作领导小组和技术指导组，负责与基层医疗机构双向转诊工作的组织协调、技术指导、新型农村合作医疗政策对接等工作。并充分认识开展双向转诊工作的重要性和必要性，制定相应规章制度和实施细则，明确工作职责和服务流程，把各项工作落实到位。

（二）加强宣传教育。医院全面加强对双向转诊工作的宣传力度，使广大医务人员理解、支持并积极参与此项工作，进一步增强工作的主动性和积极性，树立全心全意为人民服务的良好形象，促进双向转诊工作的有效开展。

（三）严明工作纪律。与我院建立双向转诊关系的基层医疗机构遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，积极将患者转诊至我院。我院对基层医疗机构转来的病人，治疗结束后及时下转，并提供住院治疗情况、下一步治疗、康复计划。我院和建立双向转诊合作关系的基层医疗机构都要严格按照本实施方案规定的要求和范围开展双向转诊工作，始终把人民群众的利益和社会效益放在首位，热情导诊，合理转诊。

（四）落实新型农村合作医疗补偿政策。在接诊医疗机构仅发生门诊费用，未进行住院治疗或康复的，门诊费用按照各自报销政策进行报销；在我院发生门诊检查费用，未在我院住院而直接转入基层医疗机构住院治疗或康复的，按现行报销政策进行报销；住院期间费用采取分段报销原则，即上转和下转入院治疗或康复的病人，在上级医院和基层医疗机构发生的住院费用，依据在各医疗机构实际发生的费用，按照各医疗机构报销政策分别进行报销。我院与建立双向转诊合作关系的试点基层医疗机构之间住院双向转诊均采取一次性首付，即已在基层医疗机构完成住院首付，因病情需要转入我院继续住院治疗的，不再收取住院首付费用；同理，已在我院完成住院首付，因病情需要转入基层医疗机构继续住院康复的，不再收取住院首付费用。其他未尽事宜，有双向转诊医疗机构在新农合或医保政策范围内协商解决。

（五）完善管理机制。我院将双向转诊工作纳入绩效管理考核，定期组织督导，开展绩效考核评价，逐步完善管理机制，使双向转诊工作真正落到实处。

七、工作步骤

（一）前期准备阶段（2021年4月）。研究制订《滕州市中医医院双向转诊实施方案》，成立双向转诊工作领导小组和技术指导组，部署落实下一步工作任务。

（二）组织实施阶段（2021年7月）。按照实施方案的规定和要求，在全市范围内全面实施双向转诊工作。

（三）总结提高阶段（2022年3月）。召开双向转诊总结交流会，修订实施方案，进一步完善和规范我双向转诊工作。

附件：

1、滕州市中医医院与基层医疗机构双向转诊协议书

2、滕州市中医医院与基层医疗机构双向转诊上转介绍信

3、滕州市中医医院与基层医疗机构双向转诊下转介绍信

2021年06月05日

附件1

滕州市中医医院与基层医疗机构

双向转诊协议书

甲方：               （中心）卫生院/社区卫生服务中心

乙方：滕州市中医医院

为进一步提高社区患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照我市双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

一、甲方（基层医疗机构）责任：

1.基层医疗机构医生应熟悉滕州市中医医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往滕州市中医医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支。

2.上转病人时须填写《滕州市中医医院与基层医疗机构双向转诊上转单》，简要病历摘要（初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等），由经治医师签字并加盖公章；上转病人持甲方填写的双向转诊上转介绍信到乙方医院就诊。

3.危急重症患者上转时，甲方派专人护送或通知乙方来院接诊，并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料。

4.对滕州市中医医院转回基层医疗机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。

二、乙方（滕州市中医医院）责任：

1.成立双向转诊服务部（院外联系社会服务部，院内服务一站式服务中心），制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，设立5555555（7个“5”）专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。

2.对基层医疗机构转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。

3.对基层医疗机构转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对社区转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查。

4.派专家定期到签定“转诊协议”的责任基层医疗机构出诊，协助社区处理疑难病症，免费开展健康教育、保健咨询；采取进修或短期培训的方式，免费为社区培训业务骨干，特别是中医药适宜技术推广技术人员。

5.将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编印成册，发至基层医疗机构医生手中，方便基层医疗机构医生转诊。积极为基层医疗机构提供技术支持，帮助解决技术难题；有些检验项目，患者前往医院又有困难的，甲方可按要求留取标本，送往乙方进行检验。

6.对康复期患者或诊断明确且病情稳定的慢性病患者，符合下转条件时应及时转回基层医疗机构。下转病人时，须填写《滕州市中医医院与基层医疗机构双向转诊下转单》，注明所转单位，简要介绍下转患者的病历摘要、转回社区的后续治疗与康复方案、联系方式等。并对下转患者的后续治疗与康复进行业务指导及必要的跟踪服务。下转单须诊治医生签名、加盖医院公章（或诊断专用章）。下转诊病人持乙方医院填写的双向转诊下转介绍信到甲方就诊。

三、未尽事宜随时通过双方协商解决。

四、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。

五、本协议有效期：     年   月   日至     年   月  日

甲方：        （公章）            乙方：      （公章）

甲方法人签名：                    乙方法人签名：

年   月   日                      年   月   日

附件2

滕州市中医医院与基层医疗机构双向转诊上转介绍信（存根）

转诊医师                                      转诊基层医疗机构（盖章）

滕州市中医医院与基层医疗机构双向转诊上转介绍信

附件3

滕州市中医医院与基层医疗机构双向转诊下转介绍信

（存根）

转诊医师                                                 转诊医院（盖章）

滕州市中医医院与基层医疗机构双向转诊下转介绍信