在周围血管疾病的诊治中，彩超以其无创性和可重复性发挥着重要作用，在临床实践中，我们总结了彩超的临床作用，下面谈彩超在周围血管疾病中的应用。

1、超声诊断要全面、系统，重视首诊准确性

    超声诊断周围血管疾病的主要优点有：（1）无创伤性：病人无痛苦，机体无损伤，容易接收； （2）可重复性：可以多次重复检查，用来进行疗效判定，简便易行； （3）普遍性：对患者年龄、身体状况无特殊限制。正是因为其突出的优点，在临床上对于初诊病人的筛查、明确血管病变部位和程度，治疗方法的选择及随访检测等方面得到了广泛应用。周围血管疾病是包括了动脉系统、静脉系统及淋巴系统疾病的一大类疾病，超声只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现；任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。因此，建议在首次检查病人时，要简明扼要地了解患者的病史、症状及体征表现，然后再结合患者的声像图表现进行诊断。

2、超声诊断的规范性

    近几年来，随着血管超声检查指南的出台，使超声医师在实际操作过程中有据可依。在此基础上，结合专业具体情况，我们总结了简单实用的周围血管疾病检查操作方法。四肢血管检查以仰卧位为主，对腘及胫后血管可取仰卧位。一般自肢体近端向远端逐渐观察，在检查髂（或锁骨下）动、静脉时，应逐渐向近心端追踪观察。先以实时灰阶超声观察，按需选用彩色多普勒血液成像（CDFI）、脉冲多普勒（PW）和能量多普勒（CDE）。对于较小血管，可先用CDFI帮助寻找，显示血管，然后在用灰阶超声仔细观察壁厚、官腔及管周的情况。CDFI的ZOOM范围尽量减小，更有利于血流的显示，取样容积小于血管内经，声束与血流夹角＜60°。以摄片或录像保存资料。横切面容易确定血管的位置和准确测量管径及截面积，矢状面有利于观察 血管的全貌及腔内情况。探头压力应适当，尤其是静脉检查时探头应轻放，血管分叉处及关节附近血管应重点观察，双侧对照。Valsalva试验或探头加压试验和远侧肢体挤压等有助于静脉疾病的显示。

    我们既要重视超声检查操作的准确性、系统性，又经常强调超声报告的严谨性。超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。检查的过程和结果最终是体现在超声报告上，因此超声检查报告作为检查的第一手资料和证据应当引起足够的重视。

    超声诊断周围血管疾病的价值

    我们在临床实践过程中不断发现，超声不但可以应对周围血管疾病的一般检查要求，而且可以利用超声的独特优点，有的放矢地根据某些特征性声像图表现来深入分析病变的性质、程度及鉴别诊断。 

（一）超声诊断外周动脉性疾病的价值

1、超声检查对确定动脉粥样硬化斑块的存在和性质具有独特的优势。动脉粥样硬化斑块（软斑块），纤维斑块（硬斑块）、钙化斑块和混合斑块。在超声检查时显示为不同的特点：

1.软斑块：比外膜弱的均匀的低回声，多出现在动脉硬化早期；

2.硬斑块：高于或等于血管外膜的相对均质的强回声，后方不伴有声影；

3.钙化斑块：高于外膜的强回声，并伴有后方声影；

4.混合斑块：兼具软斑块和硬斑块的特点，最为常见。

    同时还需要注意斑块的影像学形态，斑块表面是否光滑，形态是否规则，斑块是否 存在继发溃疡、出血等。我们需要通过对斑块声像图特点鉴别，采用不同的治疗方案。

2、超声可以较准确地判断动脉血管的狭窄程度。一般多采用彩色多普勒血流成像通过横切面测量血流充盈的面积，再描记动脉官腔的面积，通过计算公式（1-残余官腔面积/动脉官腔面积）×100%，可获得狭窄面积的百分比。但是单凭彩色血流成像，有时受制于血管位置、彩色血流调节等因素的影响，对动脉狭窄程度的判断不太可靠，因此必要时也可以依据脉冲多普勒频谱变化的特点来进行判断。我们认为血管狭窄程度关系到评估患者病情严重程度、选择治疗方式以及疾病的预后等，应当遵循谨慎、细致的原则。强调对患者血管狭窄程度的判断，要多方面综合考虑，切记以偏概全，只有尽可能排除可能对检查产生影响的各种因素后，才可以做出狭窄判断；病情狭窄程度要与血流动力学变化相结合，互相印证以提高准确率。

3、超声可以鉴别动脉栓塞和血栓形成。急性动脉栓塞是指内源性或外源性栓子进入动脉，被血流冲向远侧，造成远端动脉管腔堵塞，导致神经、肌肉组织等缺血的病理过程。栓子易于栓塞在动脉分叉处，下肢远较上肢多见，股动脉发生率最高，其次是髂总动脉、腘动脉。动脉完全或部分阻塞，可引起动脉痉挛、动脉退行性病变、继发血栓形成等病理变化，继发血栓多位于栓子远侧官腔内，范围大小不等。二维声像图可以显示急性动脉栓塞部位血管内壁显示不清；栓塞处的回声取决于双子的性质、有无继发血栓形成以及动脉原有病变等，栓子可呈高、中、低混杂回声；若存在继发血栓，则血栓以低回声为主。2. CDFI可见动脉完全栓塞时，血管内血流信号消失，远侧管腔内血流信号微弱或无血流。如果为动脉不完全栓塞，则栓子与动脉之间可探及细小、明亮的杂色血流信号。栓塞的动脉周围无明显侧支血管。急性肢体动脉血栓形成多是原有动脉病变（比如动脉硬化、动脉炎、动脉瘤等）基础上发展而来，超声检查除可显示动脉血栓外，还可以看到原有的动脉病变，并且在动脉血栓形成的血管周围往往可以发现侧支动脉血流。相比之下，急性动脉栓塞比动脉血栓形成危害要大，因其发病急、病情发展快使患肢还来不及建立有效的侧支循环来维持肢体的需要，如不及时确诊及早治疗，往往有截肢的可能。

（二）超声诊断外周静脉性疾病的价值

1、超声科研提示深静脉血栓形成的不同阶段。

深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，可见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。深静脉血栓形成后由于血栓附着不牢固或外力作用可发生脱落，随循环进入肺动脉导致肺栓塞，部分可致心跳呼吸骤停，危及生命，是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。一般认为，血栓形成初期脱落的可能性更大，因此要特别重视对于深静脉血栓形成急性期的判断，除了根据患者病史、临床表现、体格检查进行分析外，超声检查提供的声像图表现也是重要的参考。

超声检查深静脉血栓形成不同阶段的特点：

1 急性血栓 静脉管腔内有实性回声，但几小时或几天内的血栓可以无回声，脉冲多普勒部分或不能探及血流信号，彩色多普勒检查显示“充盈缺损”或无血流信号；形成血栓的静脉管径明显增粗。探头加压管腔不能被压瘪，瓣膜被血栓固定不能活动。

2 亚急性血栓 血栓回声增强。血栓收缩和溶解，使其缩小，静脉管腔也随之变小。脉冲多普勒或彩色多普勒在血栓再通的位置可显示血流信号（也可称小部分再通）。

3 血栓后期 管腔内强回声和低回声混杂，有间断血流信号；静脉壁部分或弥漫性增厚。如果静脉管腔没有完全再通，仍有阻塞，在声像图上则表现为条状强回声（也可称部分再通）。

4 后遗症期 在部分病例中，静脉内径比正常小，有的可能由于静脉被疤痕组织代替而无法显示。通过彩色多普勒检查可以间接显示静脉管壁呈不规则状和管腔内有充盈缺损或间断的点状血流信号。静脉管径扩张，可被探头压扁，竹节状消失或呈直桶状，瓣膜短小或消失并关闭不全，深吸气或Valsalva试验后有静脉返流现象，静脉瓣膜功能不全（也可称完全再通）。

超声检查还可以在深静脉血栓形成亚急性期以后，根据管腔内实性回声范围大小、血流充盈缺损状况判断管腔内血栓再通率，这对评估治疗效果具有重要意义。我们利用此特点判断疗效，创制不同的方剂，调整治疗方案，取得了良好的临床效果。

2、超声科研实时监测深静脉内漂浮血栓。

发生深静脉血栓形成，当混合血栓未完全阻塞官腔时，血小板继续析出，血栓顺血流滋长延伸，出现血栓与血管壁游离而漂浮于血管腔内，此时游离血栓处于特别脆弱的阶段，发生肺栓塞的可能性大大提高。利用超声实时监测的特点，可以发现漂浮血栓的状态。我们要求对急性期或溶栓过程中患者的诊断要提高警惕，发现漂浮深静脉血栓时要及时报告，降低临床风险。

通过不断总结，我们认为下肢深静脉漂浮血栓具有以下声像图特点：

1 受累静脉均有不同程度的扩张及变形；

2 管腔内见弥漫性全程或局部血栓填塞，多为低回声或等回声，近端可见一明星的与管壁游离的血栓，形态多为条索状、柱状或锥形，游离血栓边缘一般较光滑，表面回声较强，内部多为混杂回声；

3 动态连续观察，可见游离血栓随血流漂动，多伴有呼吸节律性；

4 彩色多普勒血流图显示：血流呈明显的充盈缺损，出现“双轨征”或“牛眼征”。脉冲多普勒：充盈缺损处血流速度明显减慢，且为不随呼吸变化的连续性血流。

我们通过超声检查加深了对周围血管疾病的认识，提高了超声诊断水平，值得我们继续深入研究下去。

                                                                                                外三科 亓志刚  孙茜茜